门诊保障方式改革后,参保职工在药店购药是否方便?具体情况如何,一起来看看吧。
武汉市医疗保障局消息,2022年12月31日,《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》正式印发,现就相关政策解读如下:
为什么要开展职工医保门诊保障方式改革?
和全国城市一样,我市职工医保实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障机制。在此之前,统筹基金保障住院和门诊大病,个人账户保障门诊小病,出现了参保职工“有病的不够花,没病的用不了”的情况。一方面,全市60%以上的个人账户沉淀资金趴在年轻和健康群众的账户中;另一方面,退休和患病群众的个人账户结存不够使用,门诊个人自费负担较重。
按照《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(鄂政办发〔2022〕25号)的部署要求,我市制定实施《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》,主要目的是解决参保职工的门诊保障问题,切实减轻其医疗费用负担。
这次改革的主要特点:一是保留了职工医保个人账户设置和部分功能,继续发挥其积累作用。二是充分发挥统筹基金保障功能,把普通门诊费用纳入统筹基金报销范围,切实帮助有就医需要的参保职工。比如在职人员普通门诊统筹支付限额为3500元,退休人员为4000元,而在此之前不享受这项保障。三是强化了统筹基金支撑能力,在人口老龄化、就医需求持续增长的大趋势下,更有利于保障参保职工的权益。
实施门诊保障方式改革,对参保职工的保障提升体现在哪些方面?
第一,提升了职工医保互助共济功能。门诊需求多、患病多的参保职工明显获益,之前不能报销的门诊常见病、多发病门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。特别是身患慢性病的参保职工,实际获益金额远远超过个人账户减少金额。
第二,实现了职工医保个人账户家庭共济。改革前,个人账户只能由参保职工本人使用。改革后,个人账户的使用范围从参保职工本人拓展到本人及其配偶、父母、子女。特别是身体健康的参保职工可以用本人账户支付子女、父母的就医购药费用,在统筹基金“社会大共济”基础上,又增加了个人账户“家庭小共济”。
第三,拓展了职工医保个人账户使用范围。改革后,参保职工除了可以用个人账户支付在定点医疗机构就医和药店买药发生的费用外,还可以用个人账户为配偶、父母、子女等支付城乡居民医保的个人缴费,使用效率更高,保障范围将更广。
门诊保障方式改革后,参保职工在药店购药是否方便?
改革后,参保职工在药店购药不受影响。改革提出将符合条件的定点零售药店用药保障服务纳入门诊保障范围,目的就是方便患者就近报销,减轻费用负担。
第一,参保职工个人账户余额,和以前一样,可以在任何一家定点药店购买医保目录内药品。
第二,参保职工凭定点医院外配处方在符合条件的定点药店购买国家谈判药品也可以享受报销待遇。
第三,配套系统完善后,参保职工还可以凭定点医院外配处方在符合条件的定点药店享受统筹基金报销待遇。
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